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お申し込みフォーム

○個人情報の取扱いについて
ご登録いただきました個人情報は、お客様への連絡、お問い合せに対する回答、 お客様へのサービス提供のためにのみ利用、安全に管理いたします。
個人情報保護方針詳細につきましてはコチラをご参照ください。

○インターネット以外でのお申し込みは下記をご参照下さい。
FAXお申込み用紙(24時間365日受付)
・お電話(050-5532-4823)でのお申し込み
(火曜を除く平日の10時~13時、14時~17時)

必須申請種類入力欄
※北海道での、機関識別番号が「16」の失効講習を御希望の場合、こちらのお申し込み画面で表示される御料金に+1,000した金額での御案内となります。

※御自身の申請タイプが分からないお客様は、
下記ページを御参照ください。
申請タイプを調べる
必須講習後2週間以内の船舶免許の使用予定
必須船舶免許証番号

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

必須免許有効期限

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

必須希望講習日

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

必須希望講習開始時間

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

必須希望講習会場

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

必須船舶免許証番号

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

必須免許有効期限

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

必須希望講習日

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

必須希望講習開始時間

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

必須希望講習会場

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

必須希望講習日

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

必須希望講習開始時間

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

必須希望講習会場

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

必須船舶免許証番号

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

必須免許有効期限

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

必須訂正事項(複数選択可)
  1. 旧氏名
    旧氏名フリガナ
  2. 旧本籍県名
  3. 旧国籍
必須船舶免許証番号

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

必須免許有効期限

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

必須希望講習日

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

必須希望講習開始時間

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

必須希望講習会場

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

必須訂正事項(複数選択可)
  1. 旧氏名
    旧氏名フリガナ
  2. 旧本籍県名
  3. 旧国籍
必須講習後2週間以内の船舶免許の使用予定
必須船舶免許証番号

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

必須免許有効期限

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

必須希望講習日

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

必須希望講習開始時間

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

必須希望講習会場

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

必須訂正事項(複数選択可)
  1. 旧氏名
    旧氏名フリガナ
  2. 旧本籍県名
  3. 旧国籍
必須希望講習日

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

必須希望講習開始時間

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

必須希望講習会場

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

必須訂正事項(複数選択可)
  1. 旧氏名
    旧氏名フリガナ
  2. 旧本籍県名
  3. 旧国籍
決済方法

※現在、決済方法は三井住友銀行指定口座へのお振込みのみとさせていただいております。

お支払い合計金額
0円

上記金額は確定的な金額ではございません。
有効期限の関係上特殊な申請が必要な場合や、お申し込み後に別途訂正申請が必要であることが分かった場合等は別途御入金を頂く場合がございますのでご了承ください。

※北海道での、機関識別番号が「16」の失効講習を御希望の場合、こちらのお支払い合計金額で表示される御料金に+1,000した金額での御案内となります。

必須お名前

※旧漢字や表示されない文字等は、最後に出てくる
「備考欄」にその旨ご記入下さい。

必須フリガナ

※全角・半角どちらでも結構です。

必須御案内状の
受取希望方法

※郵送での案内御希望の場合、お電話にてお申し込みください(TEL:050-5532-4823、火曜を除く平日の10時~13時、14時~17時)。

必須メールアドレス

※携帯電話のアドレス不可。
→携帯電話のアドレスをご指定いただいた際のメールの不着や講習の受講不可等につきましては責任を負いかねます。
※@ezweb及び@i.softbankのアドレスには当センターからのメールが届きませんので避けてください。
※当センターからの御案内が迷惑メールフォルダに入ってしまうケースが報告されています。
(特にhotmail、icloudは迷惑メール扱いが多いようです)
お申し込み後2~3日は迷惑メールフォルダの中も御確認下さい。

必須確認のためもう一度

※携帯電話のアドレス不可。
→携帯電話のアドレスをご指定いただいた際のメールの不着や講習の受講不可等につきましては責任を負いかねます。
※@ezweb及び@i.softbankのアドレスには当センターからのメールが届きませんので避けてください。
※当センターからの御案内が迷惑メールフォルダに入ってしまうケースが報告されています。
(特にhotmail、icloudは迷惑メール扱いが多いようです)
お申し込み後2~3日は迷惑メールフォルダの中も御確認下さい。

必須FAX番号

ハイフンは不要です。

必須生年月日

※和暦にて御記入ください。

必須性別
※正しい性別を選択してください。
必須郵便番号

ハイフンは不要です。

必須現住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. マンション・アパート名等

  5. ※現在の【住民票上のご住所】を(大字、字等も省略せずに)
    正確にご記入ください。

必須本籍(県名のみ)又は国籍

※外国籍の方は国籍を御記入ください。

必須電話番号

携帯電話等、普段繋がり易い電話番号をご記入ください。ハイフンは不要です。

新免許送付先を別住所にしたい
新免許送付先郵便番号

ハイフンは不要です。

新免許送付先ご住所
  1. 新免許送付先都道府県
  2. 新免許送付先市区町村
  3. 新免許送付先丁目番地
  4. マンション・アパート名、会社名・部署名等
備考欄

※ご不明な点等ございましたらご記入ください。
また、次の様なご要望・注意事項等ございましたら必ずご記入くださいませ。
・〇月○日までに免許が欲しい。
(免許有効期限、講習日及び講習会場、祝祭日等の関係上、ご希望日までのお届けができない場合がございますので予めご了承ください。)
・新しい免許は【○○株式会社○○部○○宛】で送ってほしい。
・免許の裏に【○○○○】と書かれている。
・名前等の漢字が旧漢字(例:齋藤)である。
・現在骨折等しており車いす、松葉づえがないと歩行ができない。
・以前身体機能確認表を発行してもらっている。

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