• 更新のみ(変更点なし) 10000円
• 更新＋訂正(住所・氏名・本籍・国籍の変更あり) 11500円
• 更新＋紛失（毀損含む） 12000円
• 更新＋訂正(住所・氏名・本籍・国籍の変更あり)＋紛失（毀損含む） 13500円
• 失効のみ(変更点なし) 16000円
• 失効＋訂正(住所・氏名・本籍・国籍の変更あり) 17500円
• 失効＋紛失（毀損含む） 18000円
• 失効＋訂正(住所・氏名・本籍・国籍の変更あり)＋紛失（毀損含む） 19500円
• (住所・氏名・本籍・国籍の)訂正のみ 5000円
• 紛失（毀損含む）のみ 5500円
• (住所・氏名・本籍・国籍の)訂正＋紛失（毀損含む） 6000円

• なし
  （講習後、最大3週間程免許をお預かりいたします。その間は操船ができません。）
• あり（＋1,500円）
  （講習時に免許をお預かりせずに一旦お返しいたしますので、古い免許で操船して下さい。使用した古い免許は新免許が送られてきてから当センターへご返信下さい。）

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

1. 住所変更（市町村合併等含む）
2. 氏名変更（以下もご記入ください）
   旧氏名
   旧氏名フリガナ
3. 本籍県名変更（以下もご記入ください）
   旧本籍県名
4. 国籍変更（以下もご記入ください）
   旧国籍

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

1. 住所変更（市町村合併等含む）
2. 氏名変更（以下もご記入ください）
   旧氏名
   旧氏名フリガナ
3. 本籍県名変更（以下もご記入ください）
   旧本籍県名
4. 国籍変更（以下もご記入ください）
   旧国籍

• なし
  （講習後、最大3週間程免許をお預かりいたします。その間は操船ができません。）
• あり（＋1,500円）
  （講習時に免許をお預かりせずに一旦お返しいたしますので、古い免許で操船して下さい。使用した古い免許は新免許が送られてきてから当センターへご返信下さい。）

※現在の免許証の場合右上にある13桁の番号です。
擦り切れて読めない場合、0123456789と御記入下さい。

※免許の表記に従い、平成**年**月**日の形でご記入下さい。
擦り切れて読めない場合、平成00年00月00日と御記入下さい。

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

1. 住所変更（市町村合併等含む）
2. 氏名変更（以下もご記入ください）
   旧氏名
   旧氏名フリガナ
3. 本籍県名変更（以下もご記入ください）
   旧本籍県名
4. 国籍変更（以下もご記入ください）
   旧国籍

※講習は日程表一覧からお選び下さい。
※講習日程表の表記に従い、2015-01-01の形でご記入下さい。

※講習日程表の表記に従い、17:00:00の形でご記入下さい。

※会場名は大まかで結構です。当方で正式名称を確認致します。
※失効の場合、誤って更新講習のみ開催の会場を入力しないようご注意下さい。

1. 住所変更（市町村合併等含む）
2. 氏名変更（以下もご記入ください）
   旧氏名
   旧氏名フリガナ
3. 本籍県名変更（以下もご記入ください）
   旧本籍県名
4. 国籍変更（以下もご記入ください）
   旧国籍

1. 住所変更（市町村合併等含む）
2. 氏名変更（以下もご記入ください）
   旧氏名
   旧氏名フリガナ
3. 本籍県名変更（以下もご記入ください）
   旧本籍県名
4. 国籍変更（以下もご記入ください）
   旧国籍

• 三井住友銀行振込

※現在、決済方法は三井住友銀行指定口座へのお振込みのみとさせていただいております。

上記金額は確定的な金額ではございません。
有効期限の関係上特殊な申請が必要な場合や、お申し込み後に別途訂正申請が必要であることが分かった場合等は別途御入金を頂く場合がございますのでご了承ください。

※北海道での、機関識別番号が「16」の失効講習を御希望の場合、こちらのお支払い合計金額で表示される御料金に＋1,000した金額での御案内となります。

※和暦にて御記入ください。

• 男性
• 女性

ハイフンは不要です。

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地
4. マンション・アパート名等



※現在の【住民票上のご住所】を（大字、字等も省略せずに）
正確にご記入ください。

※外国籍の方は国籍を御記入ください。

携帯電話等、普段繋がり易い電話番号をご記入ください。ハイフンは不要です。

※ご不明な点等ございましたらご記入ください。
また、次の様なご要望・注意事項等ございましたら必ずご記入くださいませ。
・新しい免許は【○○株式会社○○部○○宛】で送ってほしい。
・免許の裏に【○○○○】と書かれている。
・名前等の漢字が旧漢字（例：齋藤）である。
・現在骨折等しており車いす、松葉づえがないと歩行ができない。
・以前身体機能確認表を発行してもらっている。